Description du poste et Missions

Rejoignez notre collectif Harmonie Mutuelle ! Ensemble, faisons la différence pour la santé de tous.

Le poste :

Rattaché(e) au responsable du Service Contrôle Médical du GIE OPTISSIMA PREV d'Harmonie Mutuelle, vous serez en charge de déterminer les conditions d'octroi des prestations en fonction de l'état de santé des adhérents.

Vos missions principales :

Analyse des dossiers médicaux :

• S'assurer de la cohérence entre les données informatiques et les pièces du dossier avant de réaliser l'analyse médicale
• Analyser et synthétiser les éléments relatifs aux dossiers médicaux transmis dans le cadre des demandes d’adhésion/avenant ou des demandes de prestations
• Evaluer les risques et incidences financières et/ou contractuelles des pathologies déclarées
• Prendre une décision adaptée en fonction des informations médicales du dossier et du type de contrats/garanties concernés
• Demander si besoin des renseignements complémentaires médicaux et/ou administratifs (aux assurés, aux mutuelles...) et/ou missionne un expert
• Solliciter le Médecin Conseil et/ou le Réassureur et/ou sa hiérarchie si besoin
• Détecter les fausses déclarations médicales ou administratives

Mise en œuvre et suivi des décisions médicales :

• Enregistrer informatiquement les décisions médicales
• Prendre en charge la rédaction des courriers médicaux et/ou administratifs
• Archiver les courriers de manière dématérialisée• Relancer les assurés à la suite de demandes de renseignements complémentaires, de contentieux...

Support et accompagnement :

• Répondre aux demandes de renseignements, d’explications, des contestations en provenance des adhérents, des souscripteurs ou des mutuelles et apporte les justifications techniques nécessaires
• Gérer les réclamations, dérogations et les dossiers judiciaires
• Etudier et répondre aux demandes d’avis adressées par les médecins conseils des organismes décentralisés (en lien avec sa hiérarchie)
• Contribuer au bon fonctionnement du service en remontant les problématiques
• Proposer des solutions d’amélioration continue et participer aux divers projets, activités spécifiques au sein de son équipe (conception d'outils métiers, recettage, mode opératoire...)
• Accompagner de manière ponctuelle ses homologues
• Compléter les tableaux de suivi de l'activité du service

Profil recherché

Expérience souhaitée :

• Idéalement expérience réussie dans le domaine de la gestion médicale en assurance (sélection et/ou prestation) / junior accepté

Qualités personnelles :

• Vous analysez rapidement les situations et réagissez avec efficacité pour proposer des solutions adaptées.
• Vous faites preuve de rigueur et d’organisation, ce qui vous permet de prioriser efficacement vos tâches et de respecter les délais.
• Vous aimez la relation client et êtes à l’aise pour communiquer à l’oral et à l’écrit.
• Vous êtes organisé(e) et méthodique

Outils informatiques :

• Vous maîtrisez les outils Microsoft Office (Word, Excel, Outlook) et utilisez avec aisance les systèmes informatiques.
• Vous avez un intérêt marqué pour la manipulation de données chiffrées et la gestion de dossiers via des logiciels spécialisés.
• Vous serez formé(e) aux logiciels et aux processus internes d’Harmonie Mutuelle.

Nos avantages :  

• Accord d’intéressement
• Télétravail jusqu'à 3 jours par semaine (à partir de 6 mois d'ancienneté)
• Travail du lundi au vendredi / Horaires flexibles
• 22,5 jours de RTT par an
• Carte déjeuner à 9,50 € (60 % pris en charge par l’employeur) et avantages CSE (enveloppes loisirs, culture, avantages vacances…)
• Forfait mobilité durable : jusqu’à 300 € par an (cumulable avec le remboursement de l’abonnement aux transports en commun, dans la limite de 500 euros au total)
• Contrat collectif santé et prévoyance
• Plan d’épargne entreprise, plan d’épargne retraite et compte épargne temps
• Formation : un parcours complet avec une plateforme d’apprentissage en ligne
• 2 jours d'engagement solidaire par an au profit d’associations

Le processus de recrutement :

1. Evaluation de votre CV par le recruteur
2. Entretien téléphonique avec le recruteur
3. Entretien RH en visio avec le recruteur
4. Entretien en présentiel avec votre futur(e) manager